委　任　状

       受任者(代理人)　　　氏名または名称　　行政書士　横　山　　靖　治      
　　　　　　　　　　　　　 登録番号　　　　　第１３４５０６６２号
       　　　　　　　　　  事務所所在地      宮崎県日南市大字益安１１９０番地２
                           電話番号　　　　　０９８７－２３－３５２８
                     
    私は、上記行政書士、行政書士法人を代理人と定め、下記事項の権限を委任する。
     
  　１．自動車保管場所証明申請又は自動車保管場所届出、自動車保管場所標章交付申請、
　　　　自動車保管場所標章再交付申請に係わる申請書又は届出書の作成及び加除訂正
　　　　並びにこれらの申請又は届出に係わる代理申請、申請の取下げ、自動車保管場所
　　　　証明書の受領に関する一切の件。

１、保管場所の所在図、配置図、保管場所使用権原疎明書面（自認書）の作成及び
加除訂正並びに代理提出、提出の取り下げに関する一切の権限。
これらの原本還付請求とその受領に関する一切の権限。

　  １．復代理人に関する一切の権限。

１、申請人の住所氏名及び仕様の本拠の位置を確認するため、住民票の写しの
交付請求、受領に関する一切の権限。なお、受領した住民票の写しは
自動車登録申請に使用するため、住所氏名及び仕様の本拠の位置の確認後は
申請者又は自動車販売店の担当者に引き渡すこと。

私は、以上の委任を明確にするため次に署名（記名）押印をする。

                                                        令和　　　年　　　月　　　日

       委任者(申請人)　住所又は居所

                            氏名または名称　　　　　　　　　　　　　印

代表者名(法人の場合)

                            電話番号