お問い合わせ／田中整体療院

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A.	あなたの性別、年齢をご選択下さいメールアドレスをご記入下さい。もしよろしければ、お名前（名字だけでも可）もご記入下さい
B.	どのような症状ですか？（痛い・しびれる・はれ・動きにくい・その他）
C.	症状のある部位はどこですか？
D.	いつ頃から症状が出ていますか？また、どこで発症しましたか？（どこで；自宅・買い物中・路上・学校・グラウンド・体育館・公園・旅行先・覚えていない・その他）
E.	症状が出たきっかけ・原因は何ですか？ 1.立ち上がった時　 2.寝違えた　 3.かがんだ　 4.とんだ　 5.物を持った　 6.転んだ　 7.手をついた　 8.投げた　 9.けった 10.走った 11.ぶつけた　 12.突き指　 13.すべった　 14.振り向いた時　 15.起きた時　 16.中腰　 17.スポーツの練習・試合中　 18.特に原因なし　 19.その他
F.	交通事故に遭われたことはありますか？もし遭われていましたら、それはいつ頃ですか？
G.	趣味・健康目的等で何か運動（スポーツ）をされていますか？もし、されていましたら頻度（回/週・月）を含めてご記入下さい
H.	現在のストレス（悩みなど）はどれくらいの大きさですか？「大・中・小・なし」の簡単記述で構いませんので、ご記入下さい
I.	アトピー・花粉症・ぜんそく等アレルギー関連症状はありますか？
J.	現在、何かの病気で治療を受けていますか？
K.	以下の病気にかかった事がありますか？下記以外にも大きな病気をした事がありますか？ 1.高血圧 2.糖尿病 3.脳梗塞 4.腎臓病 5.胃潰瘍 6.心臓病（狭心症・不整脈等） 7.腫瘍性疾患 8.出血性疾患 9.感染症疾患 10.リウマチ 11.筋萎縮性疾患 12.椎間板ヘルニア 13.後靭帯骨化症 14.変形性脊椎症 15.脊柱管狭窄症 16.骨粗しょう症
L.	その他自由にご記述下さい。お疲れさまでした。ご記入内容を確認頂き、よろしければ送信ボタンをクリック下さい。